Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, so dass 90 % der Bevölkerung als gesetzlich Krankenversicherte auch gesetzlich pflegeversichert sind.

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Pflegebedürftige Personen sind einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
  • Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das Pflegegutachten ist entscheidend für die Entscheidung der Pflegeversicherung. Sofern der Entscheidung widersprochen wird, sollte zur Begründung ein möglichst ausführliches, selbst erstelltes Pflegetagebuch mit genauer Protokollierung des Zeitaufwands der Pflege vorgelegt werden. Hierbei muss auch genau zwischen Grundpflege und Hilfe bei der Hauswirtschaft differenziert werden.

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor. Leistungen im Einzelnen:
  • Bei häuslicher Pflege besteht Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat bei Pflegestufe I 244 €, bei Pflegestufe II 458 €, bei Pflegestufe III 728 €. Daneben bestehen Ansprüche auf Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.
  • Es besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück. Die Pflegekasse übernimmt Kosten je Kalendermonat bei Pflegestufe I bis zu 468 €, bei Pflegestufe II bis zu 1.144 €, bei Pflegestufe III bis zu 1.612 €.
  • Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung (Kurzzeitpflege). Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen bis zu dem Gesamtbetrag von 1.612 € im Kalenderjahr.
  • Es besteht Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse Aufwendungen je Kalendermonat bei Pflegestufe I von 1.064 €, bei Pflegestufe II von 1.330 €, bei Pflegestufe III von 1.612 € und für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, von 1.995 €.

Sofern die Pflegekosten - insbesondere bei Heimunterbringung - nicht vollständig von der Versicherung abgedeckt sind und auch die Rente nicht ausreicht, übernimmt der Sozialhilfeträger die Differenz. Nach dem SGB XII werden auch Leistungen bei Pflegebedürftigkeit übernommen.

Die private Pflegeversicherung muss zusammen mit der Krankenversicherung abgeschlossen werden. Die privaten Krankenversicherer sind umgekehrt verpflichtet, auch die Pflegeversicherung mit dem Versicherungsnehmer abzuschließen. Die insoweit bestehenden Versicherungspflichten sind im SGB XI geregelt. Für Rechtsansprüche aus der privaten Pflegeversicherung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet (§ 51 Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Wir unterstützen Sie in der Auseinandersetzung mit Ihrem Pflegeversicherer, beispielsweise wenn die Bewilligung einer Pflegestufe oder Leistungen zur Pflege abgelehnt werden.