Für den Großteil der Bevölkerung (ca. 90 %) erfolgt die Sicherung im Krankheitsfall durch die gesetzliche Krankenversicherung. Wer nicht gesetzlich pflichtversichert im System der Krankenkassen ist – beispielsweise Selbständige oder beihilfeberechtigte Beamte – muss sich privat krankenversichern.
Das Recht der privaten Krankenversicherung ist im Versicherungsvertragsgesetz geregelt (§§ 192 bis 208 VVG) sowie in den zum einzelnen Vertrag zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer vereinbarten Bedingungen. Die Bedingungen sind an die vom Verband der privaten Krankenversicherer e.V. herausgegebenen „Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung“ (MB/KK) sowie die „Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung“ (MB/KT) angelehnt.
Die Beobachtung, dass ca. 200.000 Einwohner über keinen angemessenen und bezahlbaren Krankenversicherungsschutz verfügten, hat den Gesetzgeber dazu bewogen, eine Krankenversicherungspflicht (sog. Bürgerversicherung) sowie einen Kontrahierungszwang zu Lasten der privaten Krankenversicherer im Basistarif einzuführen. Letzteres regeln die „Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif“ (MB/BT).
Anders als die gesetzlichen Krankenkassen erbringen private Krankenversicherer Geldleistungen (Kostenerstattungsprinzip). Der Versicherer ist zur Erstattung der Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen oder sonstiger vereinbarten Leistungen verpflichtet, wenn der Versicherte den geforderten Nachweis erbringt, also beispielsweise eine Arztrechnung einreicht. Gerne unterstützten wir Sie bei der Auseinandersetzung mit Ihrem Versicherer, wenn es um die Erstattungsfähigkeit bestimmter Behandlungskosten geht.
Die monatlichen Versicherungsbeiträge werden in der Höhe nach versicherungsmathematischen Prinzipien vom Versicherer berechnet. Aus bestimmten Vorerkrankungen können sich verschieden hoch errechnete Risikozuschläge ergeben. Beim Vertragsschluss muss der Versicherungsnehmer daher auf die vollständige Angabe sämtlicher relevanter Vorerkrankungen achten, nach denen der Versicherer fragt. In der Regel werden Formulare verwendet, die vollständig auszufüllen sind. Stellt sich nachträglich ein andere Risiko wegen nicht angezeigter Vorerkrankungen heraus, die der Versicherungsnehmer hätte mitteilen müssen (vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung), hat der Versicherer das Recht, den Vertrag zu beenden oder rückwirkend Beiträge nachzuerheben (Vertragsanpassung). Bei der Ausübung dieser Rechte muss im Einzelfall genau geprüft werden, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür eingehalten sind, etwa der bei Vertragsschluss deutliche Hinweis auf die Rechtsfolgen falscher oder unvollständiger Angaben erfolgt ist.
Im Fall von Beitragsschulden ruht der Vertrag mit der Folge, dass der Versicherer keine Leistungen zu erbringen braucht. Ausgenommen sind nur Leistungen im Notlagentarif, der ausschließlich Leistungen vorsieht, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.
Mit der Gesundheitsreform 2007 ist zum Schutz der Versicherten der sog. „Basistarif“ eingeführt worden. Das Ruhen des Vertrages tritt danach nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Sozialgesetzbuchs (SGB II/XII) wird. Der Beitrag für den Basistarif darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II/XII, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte. Diesen Tarif zahlt dann das zuständige Jobcenter bzw. die Gemeinde als Sozialhilfeträger.
